Боль в крестцово-подвздошном суставе: когда болит не поясница, а крестец

Боль в крестцово-подвздошном суставе: когда болит не поясница, а крестец

Боль «в пояснице» не всегда идёт от позвоночника. Нередко её источник — крестцово-подвздошный сустав: место, где крестец соединяется с костями таза. Такая боль сидит ниже ремня, сбоку от крестца, отдаёт в ягодицу и бедро и легко принимается за остеохондроз или «защемление нерва». Статья для тех, у кого болит в области крестца или ягодицы: разберём, чем эта боль отличается от поясничной и корешковой, откуда она берётся, как её подтверждают и чем лечат.

Крестцово-подвздошный сустав — частый, но недооценённый источник боли в нижней части спины. По российским клиническим рекомендациям 2024 года, его дисфункция обнаруживается у 15–30% людей с неспецифической болью в пояснице. Диагноз ставят по осмотру и набору специальных тестов, а подтверждают при необходимости диагностической блокадой. Если боль сопровождается утренней скованностью и появилась в молодом возрасте, нужно исключить воспаление сустава — сакроилеит, и тогда главным становится МРТ и ревматолог.

Где находится сустав и почему он болит

Крестцово-подвздошных суставов два, справа и слева. Их легко найти: это область под двумя «ямочками» над ягодицами. Сустав почти неподвижен, его укрепляют мощные связки. Он передаёт нагрузку от позвоночника на таз и ноги при ходьбе, наклонах, подъёме по лестнице.

Боль в этой области возникает по разным причинам:

• Механическая перегрузка и травма. Падение на ягодицы, резкий шаг мимо ступеньки, долгая асимметричная нагрузка, например привычка стоять с опорой на одну ногу.
• Беременность и послеродовой период. Гормональные изменения расслабляют связки таза, а нагрузка растёт. Боль в области крестца и лобка при беременности встречается часто и обычно проходит после родов.
• Возрастные изменения — артроз сустава, как и в других суставах.
• Последствия операций на поясничном отделе. После фиксации нескольких позвонков нагрузка на крестцово-подвздошные суставы возрастает.
• Воспаление (сакроилеит). Его главная причина у молодых — аксиальный спондилоартрит, в том числе болезнь Бехтерева. Реже бывает инфекционный сакроилеит. Это отдельная ситуация, о ней ниже.

Как отличить её от боли в пояснице и ишиаса

Боль из крестцово-подвздошного сустава похожа на другие виды боли в спине, поэтому её часто путают. Характерные черты:

• болит ниже пояса, сбоку от крестца, чаще с одной стороны;
• если попросить показать место боли одним пальцем, человек указывает на точку чуть ниже выступающей косточки таза над ягодицей;
• боль отдаёт в ягодицу, пах или по задней поверхности бедра, ниже колена спускается редко;
• усиливается, когда встаёте со стула, переворачиваетесь в постели, поднимаетесь по лестнице, стоите на одной ноге, садитесь в машину;
• нет онемения в стопе и слабости в ноге.

Для сравнения: при корешковой боли (ишиасе) нога болит сильнее спины, боль «простреливает» ниже колена до стопы, часто есть онемение и слабость мышц. Подробно об этом — в статье «Ишиас: почему болит по ходу седалищного нерва и что делать». Боль из тазобедренного сустава чаще ощущается в паху и усиливается при вращении бедра.

Проблема в том, что эти источники нередко сочетаются: у одного человека могут одновременно болеть поясничный отдел и крестцово-подвздошный сустав. Поэтому один признак ничего не доказывает, важна вся картина.

Когда срочно к врачу

Срочно обращайтесь за медицинской помощью, если боль в области крестца или поясницы сочетается с одним из признаков:

• онемение промежности и внутренней поверхности бёдер, задержка или недержание мочи или кала;
• быстро нарастающая слабость в ногах;
• высокая температура, озноб, покраснение и отёк в области крестца;
• боль появилась после сильного падения или травмы, особенно у пожилых людей и при остеопорозе;
• в прошлом было онкологическое заболевание, есть необъяснимое похудение.

В ближайшее время запишитесь к терапевту, неврологу или ревматологу, если боль в нижней части спины длится больше трёх месяцев и появилась до 45 лет, сильнее по утрам и во второй половине ночи, сопровождается утренней скованностью, а после движения становится легче, чем после отдыха. Такой «воспалительный» характер боли — повод исключить спондилоартрит.

Как ставят диагноз

Осмотр и провокационные тесты

Главный инструмент — осмотр. Врач выполняет несколько провокационных тестов: в разных положениях надавливает на таз и крестец или нагружает сустав через бедро. Если тест воспроизводит знакомую боль, он считается положительным. Один положительный тест мало что значит. Исследование М. Ласлетта и соавторов показало, что диагноз становится достаточно вероятным, когда положительны сразу несколько тестов из набора, а другие источники боли, прежде всего поясничный отдел, исключены.

Диагностическая блокада

Самый точный способ подтвердить, что болит именно этот сустав, — диагностическая блокада: введение местного анестетика в область сустава под контролем рентгена или УЗИ. Если боль после неё заметно уменьшается, источник найден. Клинические рекомендации по дегенеративным заболеваниям позвоночника включают такие блокады в число рекомендованных диагностических методов. Обычно к ним прибегают, когда боль упорная, а результат повлияет на дальнейшее лечение. О блокадах в целом — в материале о блокаде седалищного нерва.

МРТ, рентген и УЗИ

При механической боли снимки часто не показывают ничего специфичного, а возрастные изменения сустава встречаются и у людей без жалоб. Визуализация нужна прежде всего, чтобы исключить другие причины и воспаление:

• МРТ крестцово-подвздошных суставов — основной метод, если подозревают сакроилеит. Она видит отёк костного мозга, признак активного воспаления, раньше, чем рентген.
• Рентген или КТ показывают давние структурные изменения: эрозии, склероз, сращение сустава.
• УЗИ не позволяет поставить диагноз сакроилеита, сустав лежит слишком глубоко. Его используют в основном как навигацию при инъекциях.

При подозрении на спондилоартрит врач также может назначить анализы крови на маркеры воспаления и генетический маркер HLA-B27. Их оценивают только вместе с клиникой и МРТ.

Как лечат

Тактика зависит от причины. При механической (невоспалительной) боли лечение во многом совпадает с лечением неспецифической боли в пояснице.

• Сохранять активность. Постельный режим не рекомендуется. Двигайтесь в посильном объёме, избегая движений, которые резко усиливают боль.
• Лечебная физкультура — упражнения на укрепление мышц таза, ягодиц и корпуса. Комплекс лучше подобрать с врачом ЛФК или реабилитологом.
• Нестероидные противовоспалительные препараты короткими курсами для облегчения боли. Препарат и длительность приёма определяет врач.
• Мануальная терапия может дать кратковременное облегчение. «Вправить» сустав или таз раз и навсегда нельзя.
• Пояс для таза иногда помогает при боли во время беременности и после родов. Его стоит подбирать вместе с врачом.
• Инъекции в область сустава под контролем рентгена или УЗИ применяют, когда боль упорная, а другие методы не помогли.
• Радиочастотная денервация — разрушение мелких нервных веточек, проводящих боль от сустава. Её рассматривают у отдельных пациентов с подтверждённым диагнозом, если положительна диагностическая блокада.

При аксиальном спондилоартрите лечением руководит ревматолог. Рекомендации ASAS-EULAR ставят на первое место регулярные упражнения и нестероидные противовоспалительные препараты. Если они не помогают, ревматолог может назначить генно-инженерные биологические или таргетные препараты. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше удаётся сохранить подвижность позвоночника.

Что можно сделать самостоятельно

• Не сидите подолгу, особенно на мягком и низком. Регулярно вставайте и немного ходите.
• Когда встаёте со стула или садитесь в машину, двигайтесь симметрично: сначала разверните корпус, затем опустите или поднимите обе ноги вместе.
• Распределяйте вес на обе ноги, не стойте долго с опорой на одну.
• Спать на боку бывает легче с подушкой между коленями.
• Не принимайте обезболивающие дольше и чаще, чем указано в инструкции, и не сочетайте несколько препаратов из группы НПВП.
• Записывайте, когда боль сильнее: утром или вечером, после нагрузки или отдыха. Это поможет врачу отличить механическую боль от воспалительной.

Частые вопросы

Сакроилеит и дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это одно и то же?

Нет. Сакроилеит — воспаление сустава, его видно на МРТ, и чаще всего он связан со спондилоартритом. Дисфункцией называют механическую боль из сустава без признаков воспаления на снимках. Лечение у них разное, поэтому важно разобраться, что именно происходит.

Может ли таз «сместиться» или «перекоситься»?

Крестцово-подвздошный сустав почти неподвижен, и выраженное смещение возможно только при серьёзной травме таза. Ощущение «перекоса» обычно связано с мышечным напряжением и болью, а не с вывихом сустава.

К какому врачу идти?

Начните с терапевта или невролога. При признаках воспалительной боли нужен ревматолог, после травмы — травматолог-ортопед. Для подбора упражнений — врач ЛФК или реабилитолог.

Читайте также

• Ишиас: почему болит по ходу седалищного нерва и что делать
• Спондилолистез: что значит «смещение позвонка» в заключении
• Хроническая боль в пояснице: почему не проходит и что помогает
• Невролог и боли в пояснице: как врач поможет справиться с симптомами
• Блокада седалищного нерва: когда её применяют

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/727_1
2. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy. 2005;10(3):207–218.
3. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023;82(1):19–34.
4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases. 2009;68(6):777–783.